พวกเรารังสีแพทย์ที่จบมาหลายปีแล้วทราบหรือไม่คะว่า แนวทางการตรวจทางรังสีวิทยาในผู้ป่วยเด็กติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบน ได้มีการเปลี่ยนแปลงมาหลายปีแล้วนะคะ
ที่เคยทราบกันมาแต่เดิมและมีในตำราทุกฉบับก็คือ vesicoureteral reflux เป็นสาเหตุสำคัญประการหนึ่งของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ทำให้ไตมีปัญหาในระยะยาว ต้องส่งตรวจ voiding cystourethrography และถ้าพบว่ามี vesicoureteral reflux ก็ต้องมีการรักษา โดยถ้า reflux เป็นระดับไม่รุนแรงก็ให้กินยาปฏิชีวนะแบบป้องกันการติดเชื้อ ถ้าเป็นระดับรุนแรงต้องผ่าตัด
ข้อมูลจากรายงานวิจัยในระยะหลังกลับพบว่า vesicoureteral reflux ที่ระดับ 1 ถึงระดับ 4 นั้น การให้ยาปฏิชีวนะระยะยาวเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ไม่ได้ให้ผลดีกว่าการไม่ได้รับยาปฏิชีวนะ จึงมีหลายสถาบันเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ที่ลดการตรวจ voiding cystourethrography ลงในเด็กที่มีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบนที่มีผลการตรวจ ultrasound KUB ปกติ
ในปลายปี พ.ศ.2554 มีการตีพิมพ์ clinical practice guideline (CPG) ของกุมารแพทย์ ว่าด้วยการวินิจฉัยและรักษาการติดเชื้อครั้งแรกของทางเดินปัสสาวะส่วนบนในทารกและเด็กเล็กที่มีไข้เกิน 38 องศาเซลเซียส (อายุช่วง 2 เดือนถึง 24 เดือน) CPG นี้ประกาศโดย American Academy of Pediatrics เนื่องจากแพทย์ไทยส่วนใหญ่ศึกษาและใช้ guideline ตามของประเทศสหรัฐอเมริกา ทำให้กุมารแพทย์ในประเทศไทยเปลี่ยนแนวทางการส่งตรวจทางรังสีวิทยาตาม CPG ของ American Academy of Pediatrics
Guideline ดังกล่าวเริ่มต้นที่ประเมินความน่าจะเป็นว่าทารกมีไข้จากการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบนโอกาสมากหรือน้อย แล้วจึงจะเก็บตัวอย่างปัสสาวะซึ่งต้องเป็นจากใส่สายสวนหรือใช้เข็มเจาะเหนือหัวเหน่าเข้ากระเพาะปัสสาวะ (ไม่ใช่ปิดถุงเก็บปัสสาวะที่ perineum) และจะให้การวินิจฉัยว่ามีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบน เมื่อผล urine analysis พบ pyuria หรือเมื่อ urine culture ได้เชื้อชนิดเดียวมากกว่า 50,000 colonies ต่อมิลลิลิตร
หลังจากวินิจฉัยว่ามีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบนชัดเจนแล้ว แพทย์จึงส่งตรวจ ultrasound KUB เพื่อหาความผิดปกติทางกายวิภาคของทางเดินปัสสาวะที่อาจเป็นสาเหตุของการติดเชื้อ ถ้าการตรวจ ultrasound ให้ผลปกติ ไม่มีความจำเป็นต้องส่งตรวจ voiding cystourethrography ในกรณีเป็นการติดเชื้อครั้งแรกของทางเดินปัสสาวะส่วนบน
แต่ถ้าผลการตรวจ ultrasound ผิดปกติ ได้แก่ พบ hydronephrosis มีแผลเป็นที่ไต หรือพบความผิดปกติอื่นที่บ่งว่ามี vesicoureteral reflux ในระดับที่รุนแรง หรือในผู้ป่วยที่มีสภาพทางคลินิกที่ซับซ้อนไม่ตรงไปตรงมา ผู้ป่วยที่ติดเชื้อซ้ำและมีไข้ (recurrent febrile UTI) ก็จะส่งตรวจ voiding cystourethrography เพื่อตรวจหาและบอกระดับความรุนแรงของ vesicoureteral reflux เพื่อให้การรักษาต่อไป
สรุปคือ ทารกและเด็กเล็กอายุ 2 เดือนถึง 2 ปีที่มี febrile UTI เป็นครั้งแรก ให้ส่งตรวจ ultrasound ถ้าผล ultrasound ปกติ ไม่จำเป็นต้องตรวจ voiding cystourethrography อ่านรายละเอียดของ guideline ได้จาก www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330
สุดท้ายมีข้อที่อยากฝากถึงเพื่อนรังสีแพทย์ว่าการตรวจ ultrasound นั้น จะมั่นใจว่าปกติก็ต่อเมื่อได้ทำทุกขั้นตอนอย่างละเอียดรอบคอบ ในการเตรียมผู้ป่วยก่อนการตรวจต้องให้ผู้ป่วยดื่มน้ำให้เพียงพอเพื่อให้ร่างกายมี hydration ที่ดี มี renal perfusion พอ มิฉะนั้นอาจจะทำให้การประเมินระดับของ hydronephrosis ต่ำกว่าความเป็นจริง การตรวจก็ต้องเลือกหัวตรวจที่มีขนาดและความถี่ที่เหมาะกับขนาดตัวเด็ก เมื่อตรวจก็ต้องตรวจทางเดินปัสสาวะทุกส่วนอย่างละเอียด และในบางรายอาจต้องดูถึง internal genital organ ด้วย เพราะระบบ genital และ urinary tract มีความสัมพันธ์กัน
ข้อมูลและภาพโดย : ปานฤทัย ตรีนวรัตน์, พ.บ.
