หมวดหมู่: ความรู้

แนวทางการตรวจทางรังสีวิทยาวินิจฉัยในผู้ป่วยต้ังครรภ์ หรือสงสัยว่าต้ังครรภ์ และผู้ป่วยที่ให้นมบุตร โดย

• ราชวิทยาลัยรังสีแพทย์แห่งประเทศไทย
• รังสีวิทยาสมาคมแห่งประเทศไทย
• สมาคมรังสีเทคนิคแห่งประเทศไทย
• สมาคมนักฟิสิกส์การแพทย์ไทย

Download : แนวทางการตรวจทางรังสีวินิจฉัยในผู้ป่วยตั้งครรภ์ หรือสงสัยว่าตั้งครรภ์ และผู้ป่วยที่ให้นมบุตร

1. รังสี  (Radiation) คืออะไร

รังสี คือ พลังงานหรือคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าที่ปล่อยออกมาจากแหล่งกำเนิด ซึ่งมีความถี่และความยาวคลี่นต่างๆกัน เช่น คลื่นแสง คลื่นเสียง  รังสีเอกซ์  รังสีแกมมา โดยมีการแบ่งหลายๆแบบตามลักษณะต่างๆกัน เช่น แบบที่มองเห็น และ มองไม่เห็น  แบบก่อประจุ และ ไม่ก่อประจุ   ซึ่งรังสีที่เราสัมผัสโดยทั่วไป  ประกอบด้วยแหล่งกำเนิดรังสีจากธรรมชาติ และแหล่งกำเนิดรังสีที่มนุษย์สร้างขึ้น

• รังสีจากธรรมชาติ ( Natural Radiation Sources ) ประมาณ 82%  โดยปกติก็มีรังสีโดยธรรมชาติจากสิ่งแวดล้อมต่างๆ  เช่น รังสี cosmic จากอวกาศ   รังสีจากสารกัมมันตรังสีตามธรรมชาติ จากผิวดิน ถึง อากาศ  ซึ่งแต่ละประเทศแต่ละพื้นที่จะมีปริมาณต่างๆกัน  
• รังสีที่มนุษย์สร้างขึ้น (Man Made Radiation Sources)  ประมาณ18% เช่น รังสีทางการแพทย์ ( รังสีเอกซ์)  เวชศาสตร์นิวเคลียร์  จากเครื่องอุปโภคบริโภค เป็นต้น
• อื่นๆ น้อยกว่า 1%

2. การตรวจวินิจฉัยทางรังสี (Diagnostic radiology, X-ray)

รังสีเอกช์  (X-ray)  เป็นพลังงานอย่างหนึ่ง ซึ่งมองไม่เห็นด้วยตาเปล่า และ เป็นแบบก่อประจุ (Ionizing radiation)  แต่มีคุณสมบัติพิเศษ คือ สามารถทะลุทะลวงผ่านวัตถุ รวมถึง อวัยวะต่างๆของร่างกายไม่เท่ากัน  ทำให้สามารถมองเห็นภาพของอวัยวะภายในได้ จึงนำมาใช้ประโยชน์ในการวินิจฉัยทางการแพทย์

การตรวจวินิจฉัยทางรังสี อาทิเช่น เอกซเรย์ทั่วไป ( General X-ray) เอกซเรย์พิเศษ ( ระบบทางเดินอาหาร , ไขสันหลัง,ทางเดินปัสสาวะ) เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT – Scan) จะช่วยแพทย์ในการวินิจฉัยโรคต่างๆได้  นอกจากนี้เอกชเรย์ ยังช่วยให้เห็นอวัยวะภายในเพื่อการวางท่อระบายต่างๆ  รวมทั้ง ใข้ในการร่วมรักษาทางหลอดเลือดต่างๆ (Intervention)

3. การวัดปริมาณทางรังสี (Measuring Radiation Dosage)

การวัดปริมาณทางรังสีนิยมใช้ค่า Effective dose หมายถึง ปริมาณรังสีที่อวัยวะต่างๆได้รับ มีหน่วยเป็น Millisievert (mSv)  นอกจากนี้ยังมีหน่วยวัดทางรังสีอื่นๆ เช่น  Rad, Rem, Roentgen, Gray เป็นต้น

เนื่องจากเนื้อเยื่ออวัยวะต่างๆ มีความไวต่อรังสีได้แตกต่างกัน  ปริมาณรังสีสะสมในแต่ละส่วนของร่างกายจึงแตกต่างกัน   ในแง่ของ Effective dose ที่ใช้ จะแสดงถึงปริมาณรังสีเฉลี่ยของทั้งร่างกาย (average the entire body)

ค่า Effective dose จะช่วยเปรียบเทียบความไวต่อรังสีของอวัยวะหรือเนื้อเยื่อต่างๆ    นอกจากนี้ยังใช้เป็นค่าเปรียบเทียบรังสีจากแหล่งต่างๆ ตั้งแต่ รังสีตามธรรมชาติ (Natural background radiation) จนถึง รังสีทางการแพทย์(Radiography medical Procedure)  ตัวอย่างเช่น  เปรียบเทียบปริมาณรังสีในการเอกซเรย์ปอด 1 ครั้ง จะเทียบเท่าปริมาณรังสีที่ได้รับจากสิ่งแวดล้อมประมาณ 10 วัน

4. Effective Radiation Dose ในผู้ใหญ่

* ปริมาณรังสีเป็นค่าเฉลี่ยในผู้ใหญ่ ซึ่งอาจแตกต่างกัน ตามขนาดของร่างกาย และ เทคนิคการตรวจในแต่ละสถานที่

นอกจากนี้ ปริมาณรังสีในเด็ก จะมีความแตกต่างจากผู้ใหญ่ เนื่องจากขนาดของร่างกาย และ ความไวต่อรังสีไม่เท่ากัน

** ตารางอธิบายเพิ่มเติม

5. สรุป  โอกาสเสี่ยงของการเกิดมะเร็งจากการตรวจวินิจฉัยทางรังสี ถือว่าน้อยมาก  เมื่อเทียบกับประโยชน์ที่ได้รับจากการวินิจฉัยโรค   แต่อย่างไรก็ตาม ยังต้องคำนึงถึงความจำเป็น และ ความสมเหตุสมผลในการส่งตรวจ  การควบคุมปริมาณรังสีและขอบเขตของรังสีระหว่างการตรวจ   การใช้ปริมาณรังสีให้ต่ำที่สุดเท่าที่สามารถจะทำได้ ตามหลักการ  ALARA (As Low As Reasonably Achievable)  นอกจากนี้ ควรระวังในหญิงตั้งครรภ์ และ เด็ก

เอกสารอ้างอิง และ แนะนำอ่านเพิ่มเติม

1. http://www.radiologyinfo.org/en/info.cfm?pg=safety-xray
2. ICRP Publication 103: The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection
3. The American Association of Physicists in Medicine Response in Regards to CT Radiation Dose and its Effects

ข้อมูลและภาพโดย : พญ.อรอวรรณ อุตราวิสิทธิกุล

รังสีแพทย์ (radiologist) เป็นแพทย์ที่เรียนจบเฉพาะทางด้านรังสีวิทยา เชี่ยวชาญในด้านการวินิจฉัยโรคโดยอาศัยภาพวินิจฉัย (imaging) เช่น เอกซเรย์ อัลตราซาวด์ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) เพ็ท (PET) และการรักษาโรคโดยใช้ภาพวินิจฉัยนำทางโดยไม่ต้องผ่าตัด เนื่องจากภาพวินิจฉัยบางชนิดใช้รังสีเอ็กซ์ในการสร้างภาพ ดังนั้น รังสีแพทย์จึงได้รับการฝึกฝนให้เข้าใจและปรับใช้รังสีเอ็กซ์ให้เหมาะสมกับผู้ป่วย รวมทั้งการป้องกันอันตรายจากรังสีเอ็กซ์ด้วย

รังสีแพทย์จบการศึกษาแพทยศาสตร์บัณฑิต เช่นเดียวกับแพทย์สาขาอื่นๆ ผ่านการฝึกปรือวิชาความรู้ในระบบสาธารณสุขในสถานพยาบาล 1-3 ปีก่อนเข้ามาเรียนต่อเฉพาะทางด้านรังสีวิทยาเป็นเวลาอีก 3 ปี เพื่อให้ได้รับวุฒิบัตรเชี่ยวชาญด้านรังสีวินิจฉัยหรือรังสีวิทยาทั่วไปจากแพทยสภา รวมแล้วใช้เวลาอย่างต่ำ 10 ปีกว่าจะเป็นรังสีแพทย์

รังสีแพทย์ส่วนหนึ่งยังศึกษาต่อยอดอีก 1-2 ปี เพื่อให้ได้ประกาศนียบัตรสาขาเฉพาะทางแนวลึก ซึ่งมีอยู่หลากหลายสาขา ล้วนได้รับการรับรองจากโรงเรียนแพทย์ในประเทศไทยหรือแพทยสภา

รังสีแพทย์ช่วยอะไรท่าน

• เป็นที่ปรึกษาของแพทย์ที่ดูแลท่าน โดยรังสีแพทย์ช่วยแพทย์ที่ดูแลท่านตัดสินใจเลือกการตรวจภาพวินิจฉัยที่เหมาะสมสำหรับท่าน แปลผลภาพวินิจฉัยเพื่อให้ท่านได้รับการวินิจฉัยที่แม่นยำ
• รักษาโรคโดยใช้เทคนิกภาพวินิจฉัยนำทางโดยไม่ต้องผ่าตัด เรียกสาขานี้ว่า interventional radiology
• เปรียบเทียบภาพวินิจฉัยกับการตรวจวินิจฉัยด้วยเทคนิกอื่นๆ เพื่อให้การวินิจฉัยแม่นยำ
• แนะนำวิธีการตรวจวินิจฉัยอื่นๆ และการรักษาที่อาจเหมาะสม ผ่านแพทย์ที่ดูแลท่าน
• ควบคุมดูแลและตรวจสอบงานของนักรังสีการแพทย์ที่ถ่ายภาพวินิจฉัยของท่าน

รังสีแพทย์ได้รับการฝึกฝนจนเชี่ยวชาญ มีความรู้และประสบการณ์ในการให้การวินิจฉัยโดยใช้ภาพวินิจฉัย

เวลาที่แพทย์ที่ดูแลท่าน บอกท่านว่าได้ตรวจดูภาพวินิจฉัยเรียบร้อยแล้ว เขามักหมายถึงว่าเขาได้ตรวจดูรายงานผลการตรวจภาพวินิจฉัย (radiology report) หรือได้ดูภาพร่วมกับรังสีแพทย์แล้ว

รังสีแพทย์เป็นผู้นำด้านเทคโนโลยีภาพวินิจฉัยต่างๆ ไม่ว่าจะเป็น CT, MRI, PET และการตรวจภาพวินิจฉัยที่รวมหลายเทคนิกเข้าด้วยกัน เช่น PET-CT เป็นต้น นอกจากนั้นยังเชี่ยวชาญด้านการรักษาแบบไม่ต้องผ่าตัด เช่น การรักษาหลอดเลือดโป่งพอง มะเร็งบางชนิดและการตัดชิ้นเนื้อเพื่อการวินิจฉัย

รังสีแพทย์ได้รับการรับรองจากราชวิทยาลัยรังสีแพทย์แห่งประเทศไทยและแพทยสภา บ่งบอกถึงคุณภาพ ความสามารถและเชียวชาญในเนื้องานในระดับสูง

ข้อมูลและภาพโดย : น.พ. รัฐชัย แก้วลาย หน่วยภาพวินิจฉัยฉุกเฉิน ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี กรุงเทพฯ

พวกเรารังสีแพทย์ที่จบมาหลายปีแล้วทราบหรือไม่คะว่า แนวทางการตรวจทางรังสีวิทยาในผู้ป่วยเด็กติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบน ได้มีการเปลี่ยนแปลงมาหลายปีแล้วนะคะ

ที่เคยทราบกันมาแต่เดิมและมีในตำราทุกฉบับก็คือ vesicoureteral reflux เป็นสาเหตุสำคัญประการหนึ่งของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ทำให้ไตมีปัญหาในระยะยาว  ต้องส่งตรวจ voiding cystourethrography  และถ้าพบว่ามี vesicoureteral reflux ก็ต้องมีการรักษา โดยถ้า reflux เป็นระดับไม่รุนแรงก็ให้กินยาปฏิชีวนะแบบป้องกันการติดเชื้อ ถ้าเป็นระดับรุนแรงต้องผ่าตัด

ข้อมูลจากรายงานวิจัยในระยะหลังกลับพบว่า vesicoureteral reflux ที่ระดับ 1 ถึงระดับ 4 นั้น การให้ยาปฏิชีวนะระยะยาวเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ไม่ได้ให้ผลดีกว่าการไม่ได้รับยาปฏิชีวนะ จึงมีหลายสถาบันเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ที่ลดการตรวจ voiding cystourethrography ลงในเด็กที่มีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบนที่มีผลการตรวจ ultrasound KUB ปกติ

ในปลายปี พ.ศ.2554 มีการตีพิมพ์ clinical practice guideline (CPG) ของกุมารแพทย์ ว่าด้วยการวินิจฉัยและรักษาการติดเชื้อครั้งแรกของทางเดินปัสสาวะส่วนบนในทารกและเด็กเล็กที่มีไข้เกิน 38 องศาเซลเซียส (อายุช่วง 2 เดือนถึง 24 เดือน) CPG นี้ประกาศโดย American Academy of Pediatrics  เนื่องจากแพทย์ไทยส่วนใหญ่ศึกษาและใช้ guideline ตามของประเทศสหรัฐอเมริกา  ทำให้กุมารแพทย์ในประเทศไทยเปลี่ยนแนวทางการส่งตรวจทางรังสีวิทยาตาม CPG ของ American Academy of Pediatrics

Guideline ดังกล่าวเริ่มต้นที่ประเมินความน่าจะเป็นว่าทารกมีไข้จากการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบนโอกาสมากหรือน้อย แล้วจึงจะเก็บตัวอย่างปัสสาวะซึ่งต้องเป็นจากใส่สายสวนหรือใช้เข็มเจาะเหนือหัวเหน่าเข้ากระเพาะปัสสาวะ (ไม่ใช่ปิดถุงเก็บปัสสาวะที่ perineum) และจะให้การวินิจฉัยว่ามีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบน เมื่อผล urine analysis พบ pyuria หรือเมื่อ urine culture ได้เชื้อชนิดเดียวมากกว่า 50,000 colonies ต่อมิลลิลิตร

หลังจากวินิจฉัยว่ามีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบนชัดเจนแล้ว แพทย์จึงส่งตรวจ ultrasound KUB เพื่อหาความผิดปกติทางกายวิภาคของทางเดินปัสสาวะที่อาจเป็นสาเหตุของการติดเชื้อ  ถ้าการตรวจ ultrasound ให้ผลปกติ ไม่มีความจำเป็นต้องส่งตรวจ voiding cystourethrography ในกรณีเป็นการติดเชื้อครั้งแรกของทางเดินปัสสาวะส่วนบน

แต่ถ้าผลการตรวจ ultrasound ผิดปกติ ได้แก่ พบ hydronephrosis  มีแผลเป็นที่ไต หรือพบความผิดปกติอื่นที่บ่งว่ามี vesicoureteral reflux ในระดับที่รุนแรง หรือในผู้ป่วยที่มีสภาพทางคลินิกที่ซับซ้อนไม่ตรงไปตรงมา  ผู้ป่วยที่ติดเชื้อซ้ำและมีไข้ (recurrent febrile UTI) ก็จะส่งตรวจ voiding cystourethrography เพื่อตรวจหาและบอกระดับความรุนแรงของ vesicoureteral reflux เพื่อให้การรักษาต่อไป

สรุปคือ ทารกและเด็กเล็กอายุ 2 เดือนถึง 2 ปีที่มี febrile UTI เป็นครั้งแรก ให้ส่งตรวจ  ultrasound   ถ้าผล ultrasound ปกติ ไม่จำเป็นต้องตรวจ voiding cystourethrography  อ่านรายละเอียดของ guideline ได้จาก www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330

สุดท้ายมีข้อที่อยากฝากถึงเพื่อนรังสีแพทย์ว่าการตรวจ ultrasound นั้น จะมั่นใจว่าปกติก็ต่อเมื่อได้ทำทุกขั้นตอนอย่างละเอียดรอบคอบ ในการเตรียมผู้ป่วยก่อนการตรวจต้องให้ผู้ป่วยดื่มน้ำให้เพียงพอเพื่อให้ร่างกายมี hydration ที่ดี มี renal perfusion พอ มิฉะนั้นอาจจะทำให้การประเมินระดับของ hydronephrosis ต่ำกว่าความเป็นจริง  การตรวจก็ต้องเลือกหัวตรวจที่มีขนาดและความถี่ที่เหมาะกับขนาดตัวเด็ก เมื่อตรวจก็ต้องตรวจทางเดินปัสสาวะทุกส่วนอย่างละเอียด และในบางรายอาจต้องดูถึง internal genital organ ด้วย เพราะระบบ genital และ urinary tract มีความสัมพันธ์กัน

ข้อมูลและภาพโดย : ปานฤทัย ตรีนวรัตน์, พ.บ.

ใครคือนักฟิสิกส์การแพทย์ :

ฟิสิกส์การแพทย์ (Medical physics) เป็นศาสตร์แขนงหนึ่งของวิทยาศาสตร์ที่เน้นการประยุกต์ใช้กระบวนการทางฟิสิกส์เพื่อนำมาใช้ในทางการแพทย์ โดยนักฟิสิกส์การแพทย์เองมีบทบาทอย่างสูงในกระบวนการปฏิบัติงานทางรังสีวิทยาในทุกๆด้าน ได้แก่ รังสีวินิจฉัย รังสีรักษา และเวชศาสตร์นิวเคลียร์

นักฟิสิกส์การแพทย์คือผู้ที่จบปริญญาโท หรือ ปริญญาเอกทางวิทยาศาสตร์ด้านฟิสิกส์การแพทย์ และผ่านการฝึกปฏิบัติงานทางคลินิกทางรังสีวิทยาทั้งสามสาขาดังกล่าวข้างต้น

ในงานรังสีวิทยา นักฟิสิกส์การแพทย์จะร่วมทำงานกับรังสีแพทย์ นักรังสีเทคนิคและพยาบาล โดยทำงานเป็นทีมเพื่อประโยชน์สูงสุดแก่ผู้ป่วยคือมาตรฐานการบริการทางรังสีวิทยาที่ได้มาตรฐานสากล

บทบาทของนักฟิสิกส์การแพทย์ในงานภาพรังสีวินิจฉัย:

การที่จะได้มาซึ่งภาพถ่ายทางรังสีที่มีคุณภาพ ผู้เข้ารับบริการได้รับความมั่นใจว่าได้รับปริมาณรังสีที่เหมาะสม ตลอดจนโรงพยาบาลมีความมั่นใจว่าเครื่องมือที่มีความทันสมัยและมีราคาแพงได้ถูกใช้อย่างมีประสิทธิภาพนั้น งานทางด้านฟิสิกส์การแพทย์มีบทบาทอย่างสูง โดยนักฟิสิกส์การแพทย์จะเป็นผู้ดำเนินการกิจกรรมด้านฟิสิกส์การแพทย์เพื่อสร้างมาตรฐานการบริการดังกล่าวข้างต้นผ่านกิจกรรมทางการประกันคุณภาพและควบคุมคุณภาพทางรังสีวิทยา โดยการประกันคุณภาพและการควบคุมคุณภาพในงานรังสีวิทยานี้มักจะถูกจัดให้อยู่ในระดับความสำคัญสูงจากหน่วยงานประเมินคุณภาพต่างๆทั้งในระดับชาติ และในระดับสากล

นักฟิสิกส์การแพทย์จะเป็นผู้สร้างความมั่นใจว่าภาพทางรังสีที่ได้มีมาตรฐานสากล ผู้เข้ารับบริการได้รับปริมาณรังสีที่ได้รับความเสี่ยงน้อยที่สุด ตลอดจนเป็นผู้บริหารงานด้านคุณภาพของเครื่องมือถ่ายภาพให้เกิดประโยชน์สูงสุด โดยมีความรับผิดชอบในงานทางด้านการควบคุมคุณภาพของภาพทางการแพทย์ การตรวจวัดปริมาณเชิงฟิสิกส์จากเครื่องมือที่ใช้ การวัดปริมาณเชิงชีวฟิสิกส์ที่สัมพันธ์กับพยาธิสภาพของผู้ป่วย การกำหนดมาตรฐานความปลอดภัยทางรังสีและการป้องกันอันตรายจากรังสีทั้งชนิดก่อประจุ และไม่ก่อประจุที่ใช้ในงานรังสีวินิจฉัย

ภาพของงานบริการทางฟิสิกส์การแพทย์ :

นักฟิสิกส์การแพทย์กำลังใช้หุ่นจำลองในการประเมินคุณภาพของภาพรังสีที่ได้จากเครื่องถ่ายภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ และทำการประเมินปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยจะได้รับ โดยข้อมูลที่ได้จะนำมาปรับเทคนิคการถ่ายภาพให้ได้ภาพที่ดีที่สุดโดยผู้ป่วยได้รับปริมาณรังสีน้อยที่สุด

นักฟิสิกส์การแพทย์กำลังทำการประเมินคุณภาพเชิงฟิสิกส์ของเครื่องถ่ายภาพรังสีระบบคอมพิวเตอร์

นักฟิสิกส์การแพทย์ร่วมกับวิศวกรทำการตรวจสอบการทำงานของเครื่องถ่ายภาพทางเวชศาสตร์นิวเคลียร์ด้วยรังสีโพสิตรอน

สรุป:

คุณภาพที่ดีของงานบริการทางรังสีวิทยาไม่ว่าจะเป็นด้านภาพรังสีเพื่อการวินิจฉัยหรือรังสีรักษามักขึ้นอยู่กับการได้รับการสนับสนุนจากงานด้านฟิสิกส์การแพทย์ ในบริการด้านภาพรังสีเพื่อการวินิจฉัย นักฟิสิกส์การแพทย์จะเป็นผู้รับผิดชอบเกี่ยวกับกระบวนการประกันคุณภาพ เพื่อให้ได้มาซึ่งภาพที่มีคุณภาพมาตรฐานสากล ยังผลให้การวินิจฉัยโดยรังสีแพทย์มีประสิทธิภาพสูงสุด ตลอดจนผู้เข้ารับบริการได้รับปริมาณรังสีอันอาจก่ออันตรายในระดับที่เหมาะสม และมีการใช้เครื่องถ่ายภาพทางรังสีอย่างมีประสิทธิภาพสูงสุด โปรแกรมการประกันคุณภาพและควบคุมคุณภาพเป็นส่วนหนึ่งที่สำคัญของระบบประกันคุณภาพการบริการของโรงพยาบาลทั้งในระดับชาติ และในระดับนานาชาติ บริการด้านฟิสิกส์การแพทย์จะเป็นส่วนสำคัญที่จะผลักดันให้คุณภาพการบริการด้านรังสีวิทยาของโรงพยาบาลอยู่ในระดับมาตรฐานสากลโดยที่ผู้เข้ารับบริการได้ประโยชน์สูงสุด

ข้อมูลและภาพโดย : ผศ.ดร.นภาพงษ์ พงษ์นภางค์